Il dialogo socratico in terapia cognitiva: definizione, descrizione e istruzioni per l’uso

Riassunto
Il metodo socratico è una tecnica fondamentale in psicoterapia. Fu importata in terapia cognitiva da Aaron Beck, uno dei padri fondatori, che ne parlava già fin dai suoi scritti più lontani.
Sfortunatamente, Beck non ha mai articolato in maniera dettagliata quali passi il metodo implicasse in modo da rendere più semplice al clinico la comprensione teorica e la corretta applicazione della tecnica. Così, nonostante sia ampiamente citata e generalmente considerata importante, la situazione attuale è che la tecnica non è al momento altrettanto adeguatamente ben descritta. Pertanto, lo scopo principale che mi sono prefissato in questo lavoro, è innanzi tutto tentare di eliminare la confusione esistente intorno alla comprensione generale e alle implicazioni pratiche di alcuni tra i concetti teorici fondamentali nella teoria della terapia cognitiva contemporanea, cercando di farlo in una maniera clinicamente rilevante. A tal fine, come si vedrà meglio, sarà delineata inizialmente una distinzione tra i concetti di dialogo socratico e quelli ad esso collegati di scoperta guidata ed empirismo collaborativo. In seguito si cercherà di descrivere l’applicazione del metodo nelle varie fasi del processo terapeutico. Questo è di capitale importanza, vista la scarsità pubblicazioni in tal senso. Si vedrà come il dialogo socratico è utilizzato con l’obiettivo generale di aiutare il paziente ad “allargare la prospettiva” durante le fasi di raccolta dei dati personali, di socializzazione e nel
tentativo di “coinvolgerlo” nella terapia. Saranno inoltre presentate delle brevi vignette cliniche che illustreranno il metodo durante la discussione verbale e nel preparare un esperimento comportamentale. Per concludere, nell’ultimo paragrafo verranno specificate alcune brevi linee- guida che aiuteranno il clinico ad applicare la tecnica in modo vantaggioso.

PAROLE CHIAVE: Dialogo Socratico; Interrogazione Socratica; Scoperta Guidata; Empirismo collaborativo;

Summary
The Socratic Method is a basic technique in psychotherapy. It was imported in cognitive therapy by one of its Founding Fathers, Aaron Beck. Unfortunately, he did not publish almost anything to clearly illustrate the steps it involves and so he failed to make it easier the understanding and correct application of the whole process. Therefore, the current situation is that despite its stated importance and being widely cited it has not yet been as much adequately described in the current psychotherapeutic literature. The main purpose I intend to pursue in this paper is to define the meaning of the concept and the terms used to speak about it in a clinically relevant way. I will initially try to distinguish between the concept of Socratic dialogue and those related constructs that are frequently mistaken with it such as guided discovery and collaborative empiricism. After trying to define the terms as accurately as possible I will endeavour to describe how the technique is used during the different phases of the psychotherapeutic process. This is of capital importance, given the dearth of publications on the subject. We’ll see how the dialogue is implemented throughout the assessment, socialization and engagement phases of therapy. Moreover, clinical vignettes that show how to lead a clinical interview with a “broadening the perspective” in mind and prepare the patient to realize a behavioural experiment will be presented. In the last part of this work, I will specify in some detail a few practical guidelines that will help the clinician to implement the technique in a hopefully fruitful way.

KEYWORDS: Socratic Dialogue; Socratic Questioning; Guided Discovery; Collaborative Empiricism;

INTRODUZIONE
Chiunque abbia il privilegio e l’onere di vedere pazienti in psicoterapia è consapevole di quanti tipi diversi di abilità sia necessario padroneggiare per condurre competentemente il proprio compito.
Tra le abilità che si richiede che un terapeuta cognitivo-comportamentale conosca
approfonditamente ve n’è una, il dialogo Socratico, tanto fondamentale quanto poco conosciuta. Ad esempio, se si effettua una ricerca nei database più accreditati in psicologia come PSYCinfo e ebsco per i termini dialogo socratico o interrogazione socratica (o le loro rispettive traduzioni in inglese) i lavori elencati potranno contarsi sulla punta delle dita di una mano. E ciò a dispetto del fatto che l’argomento è di quelli di cui sempre si sente parlare, soprattutto nei testi di introduzione alla terapia cognitiva. Inoltre, come si vedrà meglio più avanti, la nozione è spesso utilizzata in maniera non uniforme, essendo spesso confusa dai clinici e teorici cognitivisti con altre concezioni altrettanto importanti quanto poco ben definite, quali ad esempio quella di empirismo collaborativo o quella di scoperta guidata. Allo stato attuale pertanto, approfondire la conoscenza e le modalità di attuazione di tale basilare abilità, per il terapeuta neofita così come per quello più esperto, appare un’impresa praticamente impossibile. Alla luce di tale situazione, il presente lavoro cercherà inizialmente di illustrare in maniera sistematica che cosa sia il dialogo socratico, in che modo esso sia differente ma nello stesso tempo intrecciato con i concetti di scoperta guidata ed empirismo collaborativo; in quali occasioni si adoperi e soprattutto come sia usato in pratica. In particolare, nel primo paragrafo verrà affrontato l’argomento della definizione terminologica e del perimetro problematico e teorico della nozione di dialogo socratico, nella misura in cui ciò è rilevante per la pratica clinica quotidiana. A seguire, si cercherà di rispondere ad alcune questioni che preoccupano spesso i terapeuti alle prime armi quando tentano di utilizzare il dialogo socratico. Una delle più frequenti e disarmanti ad esempio riguarda quali domande porre quando ci si trovi con un particolare paziente in un momento determinato della terapia. La seconda parte dell’articolo cercherà di dare risposta a questa così come ad altre questioni ancora irrisolte, nel quadro di una presentazione sistematica delle modalità di utilizzo del metodo durante il corso delle varie fasi del processo terapeutico. Il lavoro si conclude con la descrizione di brevi linee-guida il cui scopo è aiutare il clinico a mettere in pratica efficacemente il dialogo Socratico così come qui definito. Per prima cosa ad ogni modo è bene delimitare il significato dei concetti di cui stiamo parlando. Questo è l’oggetto della prossima sezione.

Il dialogo socratico: definizione e controversie

Nel passare in rassegna gli studi dei teorici e clinici che si sono occupati dell’argomento, una delle cose da cui si rimane impressionati è la molteplicità di definizioni e termini usati per parlare del concetto di dialogo Socratico. Ad esempio Carey e Mullan fanno notare il fatto che laddove l’aggettivo Socratico resti costante, il sostantivo che segue ( che precede, in italiano N.d.R.) cambi da un lavoro all’altro (2004). Tra i termini più abitualmente impiegati nella letteratura analizzata, i due autori rilevano: elenchos (confutazione) Socratico, pratica Socratica, metodo Socratico, dialogo Socratico, interrogazione Socratica (Socratic questioning) e ragionamento Socratico. Ciò rimarcano è un chiaro esempio della confusione che regna intorno a tale concetto. Una spiacevole conseguenza di tale confusione, è rappresentata dal fatto che il terapeuta che intenda avvalersi di questa tecnica, non avendo riferimenti specifici, non può fare altro che applicarla ugualmente senza avere capito bene cosa sia (e quindi come fare) o rinunciare ad usarla completamente. Ciascuna alternativa ha implicazioni negative facilmente
immaginabili. Ad ogni modo, a Carey & Mullan (2004) va il merito di aver condotto il primo lavoro di chiarimento terminologico e concettuale della questione, così necessario data la situazione appena accennata. Anche se non si può affermare che i due ricercatori siano arrivati a conclusioni definitive. Infatti, l’obiettivo principale che i due autori si sono dati si prefiggeva principalmente di sollevare interrogativi più che di offrire risposte. Cionondimeno, un punto fondamentale del loro lavoro, è stato quello di aver messo in evidenza la divisione tra clinici e teorici in due fazioni di carattere generale. Da una parte la fazione di quelli che hanno ritenuto opportuno distinguere tra metodo e interrogazione Socratica (Socratic questioning). Tra questi Rutter & Friedberg (1999) ad esempio, affermano che la definizione teorica e la pratica del metodo Socratico presupporrebbero l’adozione di un atteggiamento cooperativo con il proprio interlocutore e la ricerca del consenso in un modo che il concetto e la pratica di interrogazione Socratica non implichererebbe. Secondo questi autori inoltre, l’ampiezza teorica (e clinica) del concetto di metodo Socratico si estenderebbe ben al di là del semplice fare domande in modo quasi continuativo (cit. in Carey & Mullan, 2004). Sebbene sia possibile che Rutter & Friedberg (1999) ne parlino nel loro lavoro, in Carey & Mullan (2004) non molto in più è detto su cosa i due studiosi citati ritengano necessario fare in seduta oltre ad usare il metodo Socratico in senso ampio, né cosa effettivamente questo senso ampio sia. Tra i sostenitori di una distinzione concettuale e procedurale tra metodo e interrogazione (questioning) Socratica si troverebbe anche Overholser. In una serie di lavori dedicati all’argomento, egli inizialmente definisce il metodo Socratico come una tecnica composta da tre elementi. Questi comprenderebbero l’uso di una modalità sistematica nel modo di porre le domande (systematic questioning), l’adozione di una modalità di ragionamento induttivo e il tentativo di arrivare a definizioni universali partendo dai termini idiosincratici impiegati dal paziente (1991, 1993a, 1993b). Tuttavia, non essendo evidentemente soddisfatto della versione proposta Overholser ne tenta una modifica aggiungendo nei suoi articoli successivi, elementi supplementari nel tentativo di illustrare più esaurientemente la sua idea di come il metodo Socratico dovrebbe essere compreso. Oltre ai tre sopra menzionati secondo Overholser per comprendere e praticare efficacemente il metodo Socratrico occorrerebbe tener conto anche di altri aspetti importanti quali l’adozione di un atteggiamento di negazione della conoscenza, il mirare ad un obiettivo di auto miglioramento e il tentativo di promozione della virtù nella vita quotidiana(1993a, 1993b, 1994). Dopo aver letto i suoi lavori ad ogni modo, l’impressione che lo scrivente ne ha tratto è che mettendo in rapporto un numero crescente di componenti nel tentativo di definire il concetto, Overholser tenda a trascurare un punto centrale che nel suo modello resta senza spiegazione, e cioè in che modo questi fattori siano legati tra loro. Infatti, ci sembra che l’autore semplicemente “giustapponga”, senza spiegarne le interazioni, aspetti anche molto eterogenei tra loro –come ad esempio quelli legati alle questioni di procedura (i.e. porre domande, usare il metodo induttivo di ragionamento) o quelli inerenti ai supposti “propositi” della tecnica (i.e. auto miglioramento, promozione della virtù) o ancora quelli legati all’atteggiamento del terapeuta (i.e. negazione di conoscenza).
Proseguendo, se da una parte sarebbe dunque il gruppo di chi ha ritenuto conveniente separare metodo ed interrogazione Socratica, sul fronte opposto sarebbero invece quelli che non hanno sottoscritto questa distinzione. Ad esempio Calvert & Palmer utilizzano le espressioni metodo Socratico di scoperta guidata (2003) e scoperta guidata attraverso l’interrogazione Socratica in maniera indifferenziata. Anche Lam (1997) usa il termine metodo Socratico di interrogazione e Padesky (1993) parla di dialogo Socratico per la scoperta guidata. Per questi autori sembrerebbe dunque non esistere nessuna distinzione tra metodo Socratico ed interrogazione Socratica. Anzi, nuovi termini sono aggiunti, come suggerito da Calvert & Palmer (2003), in cui metodo Socratico e scoperta guidata sono usati insieme. Oppure i vocaboli metodo e interrogazione Socratica sono usati nello stesso concetto così come fa Lam (1997). Un punto che accomuna questo gruppo di teorici, riguarda il considerare il metodo (o interrogazione) Socratico uno strumento utile a facilitare la scoperta guidata. Tuttavia anche in questo caso, rimane il rischio che inserendo termini ad hoc così come appena riportato, non si riesca più a differenziare adeguatamente, né in teoria né in pratica, tra i vari concetti utilizzati. Pertanto, data la situazione
appena messa in evidenza, Carey & Mullan si domandano sconfortati se questa sorta di X Socratico di cui ci occupiamo si riferisca ad una cosa sola o a molte ( Op. Cit. p. 8). Ma ci si potrebbe altrettanto legittimamente domandare quale sia la differenza tra metodo Socratico, interrogazione Socratica e scoperta guidata. Inoltre, a fronte di tale varietà di definizioni, è difficile capire quali implicazioni procedurali ne derivino. A questo punto, dopo aver parlato della situazione attuale così come fotografata nel lavoro di Carey & Mullan (2004), si cercherà di definire meglio il significato dei concetti appena menzionati. Innanzitutto proveremo a capire che differenza c’è tra metodo o dialogo1 Socratico e interrogazione Socratica. In un certo senso in questo lavoro viene appoggiata la tesi dei sostenitori della distinzione in cui si afferma che il modo Socratico di porre domande (Socratic questioning) in terapia cognitiva sia un aspetto del più generale dialogo Socratico, il quale a sua volta non sarebbe altro che una delle varie forme di scoperta guidata. A supporto della affermazione appena espressa l’autore utilizza in maniera sostanziale le argomentazioni di Padesky (2006). In una serie di lezioni audio registrate l’autrice parla di come inizialmente considerasse i termini dialogo Socratico e interrogazione Socratica praticamente indistinguibili e delle ragioni per le quali a poco a poco abbia cambiato opinione.
Parlando dell’origine dell’espressione “interrogazione Socratica”, Padesky (2006) cita Aaron Beck dichiarando che il modo in cui egli insegnava ai suoi allievi come applicare il dialogo socratico sebbene non apparentemente sbagliato, sembrasse contenere nascosta tra le righe, l’intenzione di “cambiare la mente” del paziente. Il problema nel perseguire l’obiettivo di modificare il punto di vista del paziente era rappresentato dal fatto che in questa maniera
rischiava di venir meno l’aspetto collaborativo della terapia. In definitiva, questo comportava che la terapia si trasformasse in qualcosa che veniva fatta sul paziente piuttosto che insieme a lui/lei. Oltre all’aspetto appena menzionato, vi era il rischio secondo l’autrice che la tecnica del porre domande con il fine di persuadere la persona avesse anche altre conseguenze negative. Ad esempio poteva predisporre il paziente a sviluppare una relazione avversariale con il terapeuta- percepito come un intrusivo inquisitore. Oppure si verificava l’inconveniente per cui un’enfasi eccessiva sull’aspetto di interrogazione lasciava i giovani terapeuti in una situazione in cui spesso si bloccavano dopo una domanda o due, non sapendo quali ulteriori domande porre.
Queste furono alcune delle ragioni che indussero Padesky a preferire l’idea e l’espressione di “dialogo” Socratico (abbandonando l’idea di interrogazione) e a considerarlo come “una delle varie forme di scoperta guidata” ( Padesky, 2006). Da notare che alcuni autori (per esempio Wright et al, 2007) considerino il dialogo Socratico come una forma di scoperta guidata che permette al paziente di accedere a informazioni rilevanti per rapporto a una situazione data. In questo senso il dialogo socratico sarebbe una tecnica di esplorazione che ha come obiettivo principale di mettere in luce aspetti “dimenticati”della situazione esplorata; Pertanto, da un punto di vista procedurale, questo nuovo modo di concepire la questione, implicava che lo scopo del terapeuta non avrebbe più dovuto essere quello di “cambiare la mente” del paziente, ma aiutarlo ad entrare in un processo interattivo e costruttivo. Un processo dove solitamente il terapeuta guida e il paziente fa la scoperta. Questo accade di frequente. Tuttavia, molti sono i momenti nel corso della terapia in cui è il terapeuta a seguire, mentre la persona guida il processo di scoperta. Ed è proprio durante questi scambi continui di ruoli che guidare e seguire diventano fluidi e interscambiabili. In questo contesto, attraverso l’uso competente del dialogo Socratico, si facilita la costruzione condivisa di un atteggiamento collaborativo. E’ noto a tutti, infatti, che una buona relazione terapeutica rappresenti una precondizione essenziale per lo svolgimento della maggior parte dei compiti terapeutici. Detto questo, in questo lavoro si ritiene che la distinzione tra empirismo collaborativo e dialogo socratico poggi esattamente sul fatto che mentre la prima è una dimensione della relazione terapeutica e riguarda principalmente la capacità del terapeuta (ma anche del paziente) di creare un legame in cui ciascuno abbia la propria responsabilità, la seconda è un’abilità complessa utilizzata dal terapeuta in diversi momenti del processo terapeutico ed anche per promuovere l’empirismo collaborativo. Oltre ad essere un elemento che caratterizza il “buon modo” di fare terapia cognitiva, il concetto di empirismo collaborativo può essere inteso come “scopo” del terapeuta. In questo caso è visto (inizialmente soltanto) dal terapeuta come un obiettivo da raggiungere che mira a coinvolgere il paziente in un processo continuo di creazione di ipotesi e di verifica della loro utilità e validità. La natura collaborativa del processo è enfatizzata, poiché al cliente si chiede di assumere una buona dose di responsabilità nel definire i problemi e provare soluzioni sia dentro sia fuori la seduta. Questo approccio consente al terapeuta di comunicare il messaggio che il sistema di convinzioni del paziente è importante, mentre nello stesso tempo permette al paziente di trattare le proprie convinzioni come ipotesi piuttosto che come fatti stabiliti. Ciò a sua volta facilita una chiara valutazione congiunta dei problemi, del loro sviluppo e dei fattori di mantenimento. Inoltre nuove soluzioni vengono escogitate, messe alla prova e valutate. Ed è per queste stesse ragioni che il dialogo Socratico può rivelarsi utile anche nel riparare eventuali rotture dell’alleanza terapeutica (Safran & Segal, 1990). Con il termine scoperta guidata ci si riferisce invece a tutti i mezzi che in terapia sono concordemente utilizzati con lo scopo di permettere al paziente di fare scoperte utili alla soluzione dei suoi problemi (i.e. dialogo socratico, role play, imagery rescripting, esperimenti comportamentali ecc.). Questo elemento é essenziale nella fase di analisi funzionale che avviene all’inizio della terapia. Il terapeuta incoraggia il paziente a esplorare, scoprire, essere curioso, a praticare un lavoro di investigazione che se fatto sull’arco di settimane di compiti a casa (triple colonne), lo porta ad un nuovo stile di considerare gli eventi, e questo senza l’intervento opinionista del terapeuta che si limita (si fa per dire) a tracciare il percorso.
Concludendo, in questo paragrafo si è cercato di chiarire alcuni concetti di base della teoria clinica cognitiva che più spesso sono stati fonte di confusione. Tale confusione ha finora impedito che buone idee potessero essere correttamente capite e altrettanto correttamente utilizzate ed insegnate. Il prossimo obiettivo di questo lavoro è descrivere alcuni aspetti del modo in cui il metodo socratico è usato nella pratica clinica quotidiana.
1) In questo articolo si è scelto di impiegare il termine “dialogo” socratico invece del più frequentemente utilizzato “metodo” socratico. Le ragioni di questa scelta saranno più chiare man mano che si procederà nella lettura.

Il dialogo socratico nella pratica clinica

Nella sezione precedente abbiamo visto come nella concezione fin qui presentata si ritenga che il dialogo socratico debba essere inteso ai fini di una sua corretta comprensione e applicazione nella pratica clinica quotidiana. Abbiamo affermato come attraverso il metodo socratico si incoraggi il paziente a passare in rassegna i vari aspetti dei problemi presentati, i temi di vita e i significati idiosincratici centrali e, se ve ne è la rilevanza, a facilitare un cambiamento di atteggiamento. In questo paragrafo vedremo in maniera un po’ più dettagliata alcuni aspetti del suo utilizzo in fase di assessment e concettualizzazione dei problemi, arrivando ad esplorare alcuni dei suoi possibili usi in fase di intervento vero e proprio. Cominciamo con la sua applicazione durante le fasi di valutazione, socializzazione-engagement del paziente e concettualizzazione del caso.

Il dialogo socratico in fase di valutazione, engagement e concettualizzazione del caso

In questa fase usare il dialogo Socratico ha come obiettivo principale il mettere a fuoco in maniera specifica e dettagliata gli aspetti che compongono i problemi del paziente. Ovviamente per un terapeuta cognitivista questi aspetti sono le cognizioni, gli affetti, le emozioni, le sensazioni fisiche e i comportamenti. Come accennato precedentemente, mediante il dialogo Socratico si aiuta il paziente a riflettere sui suoi problemi, tenendo conto del fatto che ci sono quasi sicuramente nella sua vita aspetti sui quali egli non sta pensando attualmente-aspetti che considerati attentamente e accuratamente analizzati potrebbero indurlo a considerare la situazione in maniera diversa. Un compito fondamentale durante la fase di socializzazione alla terapia consiste nell’aiutare il paziente a comprendere l’idea delle reciproche relazioni che intercorrono tra pensieri, emozioni, sensazioni fisiche e comportamenti ( più i contesti ambientali e interpersonali). In tale contesto, è possibile usare il metodo socratico lungo linee come le seguenti (Salkovskis, 1996):
Terapeuta: …allora in terapia cognitiva noi pensiamo che vi sia un rapporto molto stretto tra ciò che uno pensa e i suoi stati d’animo…e i suoi comportamenti…ad esempio: immagina che ci siano quattro persone che escono da casa al mattino per andare a lavorare, e che a ciascuno di loro succeda esattamente lo stesso evento; ossia ad ognuno capita di pestare la cacca di un cane.
Ora il primo pensa: “Se acchiappo il figlio di…che ha lasciato il suo cane fare queste cose davanti al portone gli faccio vedere io.” Se qualcuno pensasse in questa maniera che tipo di emozione proverebbe in quel momento?
Paziente: ….mmm non lo so…rabbia?
Terapeuta: esatto! Ora guardiamo al secondo. Dopo aver pestato la cacca egli pensa: “Ecco, succedono tutte a me! Chissà che giornata assurda sarà. Sono proprio sfortunato….” Ora qualcuno che pensasse in questa maniera che tipo di emozione potrebbe provare mentre dice quelle cose?
Paziente: credo si sentirebbe sconfortato…no?
Terapeuta: Sì, sconfortato o triste…emozioni come queste…. Ora immagina il terzo che dopo aver pestato la cacca pensasse tra se e se: “Oddio ora dovrò tornare a casa a cambiarmi. Oggi ho un esame e non posso andare con le scarpe che puzzano in questo modo. Sì ma se torno indietro rischio di perdere il treno… arriverò sicuramente in ritardo. Oddio che faccio?” Ora qualcuno che pensasse in questo modo che emozioni ritieni potrebbe provare in momenti come quelli?
Paziente: sicuramente sarebbe agitatissimo, spaventato…
Terapeuta: Esatto! Spaventato, in ansia…ora l’ultimo dei quattro. Esce da casa, pesta la cacca e pensa tra se e se: “ porca miseria….meno male che stamattina ho messo le scarpe!!”. In questo caso che reazioni ritieni potrebbe avere qualcuno che pensasse in questa maniera davanti a un evento come quello?
Paziente: mah nessuna in particolare…
Terapeuta: vuoi dire nessuna reazione negativa in particolare? Paziente: Sì. Nessuna reazione negativa in particolare.
Terapeuta: Ok, Cosa ti viene in mente dopo aver seguito questa storiellina rispetto al modo in cui pensieri ed emozioni funzionano? Qual è il punto più importante, se ce n’è uno?
Paziente: mmm non so se è giusto. ma a me sembra come se c’è un rapporto… Terapeuta: Un rapporto….
Paziente: Sì, un rapporto nel senso che quello che pensava ora gli faccio vedere io era arrabbiato mentre l’altro che pensava meno male che ho messo le scarpe non aveva niente…
Terapeuta: Giusto! E questo cosa ti fa venire in mente? Paziente: Che sono legati?
Terapeuta: Vuoi dire che pensiero ed emozioni sono legate? Paziente: Sì.
Terapeuta: Sì. E’ proprio quello che volevo che capissi…

Sebbene possa sembrare più semplice presentare queste informazioni in maniera didattica, l’autore invita a sperimentare direttamente se il modo appena esemplificato appaia al lettore più vantaggioso oppure no. In questo lavoro si è sicuri che lo sia e le ragioni di questo convincimento rimandano

all’esperienza fatta sul campo che dimostra (per lo scrivente) come attraverso il dialogo Socratico si promuova il coinvolgimento attivo del paziente alla comprensione dei principi della terapia. Nella vignetta c’è inoltre un’idea di quanto riportato precedentemente circa la possibilità di perseguire lo scopo di costruire una solida relazione terapeutica fondata sui principi dell’empirismo collaborativo attraverso l’uso competente del dialogo Socratico. Interessante ancora come attraverso questo metodo si guidi il paziente a scoprire per conto proprio, piuttosto che dirgli direttamente, quale rapporto intercorre – nell’esempio- tra pensieri ed emozioni. Questo modo di proporre nuove informazioni può talvolta rivelarsi difficile da realizzare. In tali casi può risultare utile esprimere suggerimenti diretti ma occorrerebbe farlo in modo tentativo, dichiarando apertamente che si rispetta la persona nel suo diritto di vedere le cose a modo suo. Strettamente connessa alle fasi di

valutazione e costruzione dell’alleanza terapeutica è la fase di concettualizzazione dei problemi del paziente, in cui il dialogo Socratico è utilizzato ampiamente. Anche se ne parliamo in termini di fasi separate, nella realtà clinica valutazione, socializzazione e formulazione del caso sono compiti terapeutici fortemente interconnessi e sempre in divenire. Durante la concettualizzazione dei problemi il terapeuta usa le domande con la finalità (tra le altre) di aiutare nel processo di rilevazione, esplorazione e connessione di pattern e/o schemi maladattivi personali e interpersonali ( (es. Young et al. 2003; Safran & Muran, 2000). Ad esempio, si consideri il caso di una paziente che soffra di un binge eating disorder e che non riesca a vedere il nesso tra abbuffate, emozioni negative e bassa autostima che sottende una parte dei suoi problemi. In fase di valutazione-formulazione del caso il dialogo Socratico potrebbe proseguire in termini simili ai seguenti:

Terapeuta: com’era il tuo umore prima che l’abbuffata iniziasse? Paziente: mmm…ero un po’ stranita…
Terapeuta: stranita in che senso…?
Paziente:…nel senso di annoiata…irrequieta…e triste… Terapeuta:…insomma non eri al meglio…
Paziente: no…per niente…
Terapeuta: mentre ti sentivi stranita…ricordi se pensavi qualcosa in particolare?
Paziente: sì, stavo pensando che ero ingrassata e che i vestiti non mi stavano più bene… Terapeuta: quindi quando pensavi che fossi ingrassata e che i vestiti non ti andavano più nel contempo ti sentivi triste e inquieta…
Paziente: giusto…
Terapeuta: e poi che è successo? Voglio dire che hai fatto subito dopo?
Paziente: beh…mi vergogno un po’ a parlarne…comunque subito dopo sono andata verso il frigorifero e ho cominciato a mangiare il gelato da dentro la vaschetta…
Terapeuta: ho capito…e dopo com’è andata? Voglio dire…eri più sollevata dopo aver mangiato il gelato?
Paziente: No, per niente…anzi…comunque lo faccio sempre…
Terapeuta: vuoi dire che ogni volta che ti senti un po’ stressata per qualche ragione mangi qualcosa per ridurre un po’ la tensione?
Paziente: Esatto.
Terapeuta: ad ogni modo le cose non migliorano quando mangi troppo in quei momenti… Paziente: beh…all’inizio sembra che vada un po’ meglio…ma poi…
Terapeuta: …poi?
Paziente: …poi mi sento male di nuovo…penso che faccia schifo…che avrò messo su altri chili…; Terapeuta: quindi l’effetto positivo dell’abbuffata è di breve durata…subito dopo le cose peggiorano di nuovo…
Paziente: esatto….
Terapeuta: Ok…vediamo se ho capito bene… sembra che spesso ti trovi di fronte a situazioni in cui quando sei stressata, per qualche ragione, tendi a ricorrere al cibo come strumento di auto guarigione…diciamo così…e dopo un breve momento di sollievo le sensazioni negative sembrano tornare come prima…
Paziente: …anzi…peggiorano…

A questo punto il terapeuta potrebbe indagare se dopo che i sentimenti negativi sono tornati la paziente senta il bisogno di auto indursi il vomito o se utilizzi qualche altro comportamento maladattativo per fronteggiare la situazione. Successivamente potrebbe usare il metodo Socratico per indagare sulle situazioni che scatenano il problema, come qui sotto riportato:

Terapeuta: dunque le cose vanno anche peggio…che ne diresti di disegnare questa cosa sul quaderno?
Paziente: d’accordo.
Terapeuta: Bene, ora vorrei che mi aiutassi a capire un altro aspetto del problema. Quali sono per te le situazioni tipiche in cui capita di sentirti stressata (il terapeuta usa le parole del paziente per parlare dei problemi presentati) o provare sensazioni/emozioni negative?
Paziente: allora.mmm…ora che ci penso quasi sempre mi capita di sentirmi nervosa quando devo andare a qualche festa…o uscire con gli amici del mio ragazzo…
Terapeuta: interessante…và avanti…

Da qui il terapeuta potrebbe procedere ad esempio esplorando la gamma delle situazioni in cui è facile provare quelle emozioni, stati d’animo ecc. che la portano a ricorrere alle abbuffate come modalità mal adattiva di autoregolazione delle emozioni. Il lettore avrà notato come il terapeuta abbia cercato di usare il dialogo Socratico per aiutare la paziente a esplorare i collegamenti tra emozioni, pensieri, comportamenti e contesti ecologici ed interpersonali, prendendo a modello una delle specifiche situazioni tipiche della vita quotidiana della persona in terapia. Mediante domande che mirano a evidenziare i vari elementi che compongono un problema (pensieri, emozioni, ecc.) e brevi sintesi periodiche il terapeuta aiuta il paziente a scoprire e a saper riconoscere i rapporti tra eventi stressanti, predisposizione/vulnerabilità personali, eziologia e mantenimento dei problemi presentati.

Il dialogo socratico in fase di intervento: riattribuzione verbale, problem solving ed esperimenti comportamentali.

Prima di entrare in questa parte della nostra discussione ci appare doveroso sottolineare ancora una volta un punto che in questo lavoro si considera centrale, ossia che il fine del dialogo socratico non è convertire il paziente. Gli scopi principali perseguiti dal terapeuta dovrebbero essere aiutare la persona che soffre a creare nuove rappresentazioni mentali (e/o a correggere quelle precedenti meno funzionali), insegnargli una certa flessibilità nella gestione di alcuni processi mentali e facilitare l’assunzione di qualche rischio mentre si tentano nuove strategie d’azione. A questo punto però una ulteriore precisazione si rende necessaria. Quando si afferma che lo scopo principale del metodo non è cambiare la mente del paziente non si sta sostenendo che il terapeuta non si ponga più il problema del rilevamento e del cambiamento delle convinzioni mal adattative. Il punto di vista qui sostenuto sebbene –si riconosce- enunciato a livello puramente speculativo, è che tra le molteplici cause che influenzano lo sviluppo e il mantenimento dei fenomeni psicopatologici vi siano specifici significati (pensieri automatici negativi, convinzioni condizionali ecc) e
caratteristiche configurazioni di processamento delle informazioni (che riguardano l’attenzione, i processi di pensiero, ragionamento, memoria e certi tipi di comportamento) che si dimostrano evidentemente disfunzionali e non utili. Spesso non in linea con i fatti e completamente arbitrari. Pertanto il paziente dovrebbe essere aiutato a scoprire (più che dirgli direttamente) che queste convinzioni, giudizi, ricordi, immagini, aspettative e processi mentali dovranno essere modificati e/o sostituiti perché sono in qualche maniera non funzionali e creano dei danni. O perché non rispondono ai fatti concreti, come già detto. O perché conducono la persona che continua ad averle ad agire in modi che precludono la possibilità di scoprire nuove informazioni e a cambiare idea e sperimentare nuove soluzioni. Quindi anche chi postula la non necessità di un intervento diretto sui contenuti dei pazienti ma ritiene più vantaggioso intervenire esclusivamente a livello dei processi disfunzionali sottostanti non può fare a meno di riconoscere che arrivare a considerare i propri pensieri “soltanto pensieri” altro non è che la conseguenza di un nuovo modo di pensare. Meglio ancora, è un nuovo “contenuto” cognitivo cui si arriva attraverso la modifica consapevole (realizzata mediante l’aumentata flessibilità nella capacità di auto-regolazione/controllo meta- cognitivo) di processi automatici di funzionamento a livello di attenzione, ragionamento, memoria, ecc. (per un approfondimento, si veda Mansell, 2000). Dunque una nuova rappresentazione mentale. Senza entrare nel dettaglio e rinviando il lettore alla consultazione dell’interessante
articolo originale, l’autore condivide le idee di Brewin (2006) secondo il quale l’essenza del
cambiamento in terapia cognitiva è una funzione più che dell’accomodamento (in senso piagetiano) di specifiche cognizioni preesistenti della creazione di nuove cognizioni che concorrono, a livello
implicito (tacito), in una lotta per la rappresentabilità e l’accesso alla coscienza, con le vecchie cognizioni patogene. Brewin (2006) definisce quella cui ho brevemento accennato una spiegazione basata sull’idea di una competizione rappresentazionale in fase di recupero dalla memoria ( retrieval competition hypothesis). Il nesso con il discorso che stiamo facendo è dato dal fatto che il dialogo Socratico punta ad aiutare il paziente a creare nuove rappresentazioni degli eventi e a
facilitarne l’accessibilità proprio nei momenti in cui precedentemente vi era il predominio delle vecchie cognizioni negative. O in alternativa mira ad aggiornare, rivedere e rendere sempre più forti nella lotta per l’accesso alla coscienza, quelle rappresentazioni che aiutano la persona a modificare il proprio modo di pensare e di agire. In altre parole, attraverso il dialogo Socratico è possibile facilitare il processo di trasformazione sia dei contenuti che dei processi mentali che mantengono i problemi presentati. Il tutto però viene perseguito non più in termini “classici”, cioè contrapponendo sia in teoria che nella pratica clinica un modo sbagliato di pensare (quello del
paziente) al sedicente modo “giusto” (quello del terapeuta). Ossia non è più una questione di aderenza al principio di realtà (del terapeuta) versus l’utilizzo di distorsioni e biases cognitivi (da parte del paziente). Ciò che conta è che la persona con problemi emotivi impari ad esaminare autonomamente le proprie difficoltà in maniera flessibile e ampia. Allargare la prospettiva è possibile se si tiene conto che il paziente ha già a disposizione, come accennavo sopra, una buona base di conoscenza personale ed esperienze precedenti cui attingere in modo da riuscire -con un po’ di fortuna- a trovare una via per far fronte ai problemi in maniera più efficiente. Quando questo viene fatto adeguatamente, si arriva al punto in cui la persona costruisce nuove strutture di significato (modelli schematici implicazionali, schemi, core beliefs, ecc.), oppure le vecchie rappresentazioni vengono “aggiornate”. Inoltre, tali strutture sembrerebbero più facili da utilizzare, perché sono divenute durante il corso della terapia via via più accessibili e disponibili delle precedenti, meno realistiche, meno utili e finanche dannose. Incidentalmente, l’autore considera la prospettiva qui delineata non inconciliabile con quella degli approcci alla terapia cognitiva basati sulla mindfulness. Infatti, in un lavoro precedente si è proposta una definizione della nozione di mindfulness intendendola come l’intenzione cosciente di praticare una forma di autoregolazione dell’attenzione, orientata verso il proprio mondo interiore, nel contesto di un atteggiamento di accettazione incondizionata di tutto ciò che è presente nella mente momento dopo momento.
Dall’esercizio sistematico di tale modalità di processamento delle informazioni si arriva al raggiungimento da parte della persona di una qualche forma di decentramento cognitivo (Fedrighi, 2007). All’interno di questo processo di decentramento cognitivo si crea uno spazio mentale in cui diventa più facile rivalutare cognizioni negative e costruire cognizioni alternative positive (positive reappraisals). Dunque, il punto in comune con gli approcci mindfulness-based è dato- a mio avviso- dal fatto che sia attraverso l’utilizzo del dialogo socratico (così come mediante la pratica degli esercizi di meditazione) si faciliti nel paziente quel processo di disidentificazione con i pensieri, che a quel punto possono essere semplicemente percepiti come tali ( es. Brewin, 2006; Garland, Gaylord & Park, 2009; Segal et al. 2002).Questa posizione, qui rappresentata in maniera grossolanamente semplificata, avrebbe anche il merito di spiegare fenomeni come “il ritorno della paura” ( es. Rachman, 1989) e le ricadute depressive finora rimaste senza spiegazione nel contesto della tradizionale teoria clinica della terapia cognitiva. Infatti, date le giuste concomitanze tra stati dell’umore, indizi situazionali e sovraccarico nel sistema di processamento delle informazioni, le vecchie rappresentazioni (e i piani di processamento ad esse associati) potrebbero riprendere il sopravvento ed arrivare a controllare di nuovo il funzionamento del sistema. Questa è la ragione teorica principale per cui si è scelto di considerare il cambiamento in terapia principalmente in termini di creazione di nuove strutture di significato piuttosto che non determinato dalla modifica di particolari cognizioni disfunzionali, così come convenzionalmente ritenuto. Infatti, la teoria cognitiva standard non riesce a spiegare come mai dopo essere state modificate queste cognizioni riemergano in particolari condizioni facendo riesplodere i problemi, mentre un approccio basato sull’idea di una competizione tra strutture di significato per il controllo dell’accesso alla coscienza
ci appare migliore a tal fine, pur riconoscendo che in assenza di ricerche, rimane un’ipotesi puramente speculativa. Dopo quanto riferito diventa più comprensibile perché il metodo logico- disputazionale così come conosciuto finora non venga più considerato il fondamento della terapia cognitiva. Al suo posto il terapeuta è invitato a sperimentare il dialogo Socratico così come qui definito, che ha gli stessi vantaggi senza incombere nelle controindicazioni sopra evidenziate (e.g. l’invalidazione della prospettiva del paziente, la facilitazione di una relazione avversariale ecc).
Vediamo degli esempi. Immaginiamo di aver individuato in seguito alla discussione con un paziente depresso la convinzione che non valga la pena fare niente perché tutto è inutile.

Terapeuta: …come se non ci fosse più nessuna speranza… Paziente: …si…non vale più la pena di lottare…
Terapeuta: …questo ti aiuta a stare meglio…? Voglio dire…smettere di lottare…?
Paziente: No! In realtà mi sento sempre peggio non vedo più nessuno…sto sempre a casa da solo… Terapeuta:…quindi non aiuta granché…hai mai pensato come mai anche rimanere in casa da solo alla fine non è stato di grande aiuto…sembra una strana domanda… ma hai mai provato a pensarci?
Paziente: …non ho idea … (si noti che il terapeuta formula una domanda che il paziente non capisce e cambia direzione immediatamente.)
Terapeuta: …quando dici a te stesso che è tutto inutile, che nulla cambierà mai, che non troverai più alcun lavoro e finirai col rimanere da solo per il resto dei tuoi giorni che effetto hanno questi pensieri sul tuo umore?
Paziente:…beh certo non lo migliorano…
Terapeuta: e se l’umore non migliora e anzi, forse peggiora, che effetto ha questo sul tuo modo di guardare a quello che sta succedendo? Ti aiuta a trovare una soluzione?
Paziente: No…direi di no…ma non posso farci niente…sembra impossibile che qualcosa possa cambiare oramai…
Terapeuta: Si…in certi momenti alcuni pensieri sembrano veramente realistici…ma dimmi…ci sono stati momenti simili in passato?
Paziente: Certo… sono stato in questa condizione altre volte prima di ora…
Terapeuta: …anche allora ti capitava di ritirarti solo in casa e pensare che non ci fosse altra soluzione per te se non aspettare al sicuro fino a che le cose non migliorassero?
Paziente: …in effetti, si…ora che mi ci fai pensare…
Terapeuta:… ti ricordi come hai fatto allora a venire fuori da quella situazione? Ci sono state delle cose che hai fatto allora e sono sembrate utili?
Paziente: …beh a me piace andare in bicicletta…si vedono dei paesaggi bellissimi…qualche volta andavo in bicicletta… anche se non ne avevo voglia all’inizio… poi quando tornavo a casa e mi
facevo la doccia dopo mi sentivo molto meglio…
Terapeuta: ottimo…fammi scrivere questa cosa…c’erano altre cose che aiutavano a fare la differenza…?

Come si vede da queste poche battute il terapeuta non contrasta il punto di vista del paziente che esprime disperazione e sfiducia e ciò accade non solo durante la raccolta di informazioni ma anche in fase d’intervento. Inoltre si può osservare come il terapeuta cerchi di aiutare il paziente a scoprire le relazioni tra gli elementi del problema esaminato, relazioni che il paziente non riesce a vedere da solo, almeno all’inizio della terapia. In un certo senso, se non altro in questo caso, il terapeuta sembra seguire una traccia. In altri casi, le domande prendono direzioni molto più incerte e difficilmente prevedibili- come riportato precedentemente. E’ molto importante ad ogni modo, adottare uno stile “compassionevole” durante l’utilizzo del dialogo Socratico, atteggiamento che può rendere il processo di scoperta più disteso e per quanto possibile senza scossoni. Non meno importante però è il momento in cui si cerchi di aiutare la persona che soffre ad allargare la visione delle cose. Ad esempio, come nel caso appena presentato, può risultare di fondamentale importanza riuscire a far capire al paziente i nessi esistenti tra il suo modo di pensare, la sua inattività, il ritiro
sociale e il peggioramento del tono dell’umore. Da notare infine, come il terapeuta cerchi di scoprire se ci sono nel repertorio comportamentale della persona con cui sta lavorando delle modalità di risposta che nel passato lo hanno aiutato a risolvere ( o anche solo gestire) le situazioni problematiche. Se capita che il paziente abbia già nel suo arsenale modalità di risposta funzionali si può invitare il paziente a far ricorso agli stessi comportamenti anche nell’occorrenza attuale. Nelle situazioni in cui non ci siano nel repertorio di risposte di fronteggiamento del paziente modalità efficaci per gestire la situazione allora si potrebbe usare il dialogo Socratico per fare un problem solving della situazione. Come visto nell’estratto della paziente con binge eating disorder, il terapeuta inizialmente chiede alla paziente di raccontare un esempio concreto delle sue difficoltà e alla fine, se le cose sono procedute senza intoppi, arriva a scoprire tutti gli elementi (eventi attivanti, risposte, emotive, cognitive ecc.) che mantengono il problema inalterato. Dopo aver ristretto
l’analisi ai dettagli delle situazioni specifiche (emblematiche) in cui il problema si manifesta, il terapeuta può allargare di nuovo la prospettiva e incominciare a chiedere al paziente se ha qualche idea sul come si potrebbero risolvere i problemi analizzati. Riprendendo l’esempio della persona con un binge eating disorder, il dialogo potrebbe continuare in questo modo:

Terapeuta: va bene…mi sembra che abbiamo raccolto sufficienti informazioni…il punto principale che è emerso è stato comprendere che il tuo mangiare incontrollato è scatenato da situazioni che provocano stress…a cui tu rispondi mangiando…ma dopo un breve momento di sollievo le cose peggiorano nuovamente e tu provi ancora quello spiacevole stato di tensione che ti ha portato a mangiare fin dal principio…
Paziente: …si…le cose stanno così…è strano guardare a questa situazione in questa maniera… Terapeuta: …hai qualche idea date le cose che abbiamo messo in evidenza su come potresti evitare il problema di ricorrere al cibo quando sei stressata?
Paziente: …è difficile…mmm…potrei tentare di controllarmi…
Terapeuta: ok, la scrivo sul foglio degli appunti… comunque ricordo che mi hai detto che l’hai già fatto in passato e sembra non aver funzionato…in quel momento è troppo forte la tentazione…
Paziente: è vero… (sospira)…
Terapeuta: D’altra parte molte delle situazioni in cui tu provi tensione sono quelle che riguardano le tue preoccupazioni di essere socialmente accettata…se questo è vero quale tipo di soluzione potrebbe essere tentata allora per ridurre il problema del mangiare incontrollato?
Paziente: mmm…forse se riuscissi ad essere più sicura di me nelle situazioni che mi preoccupano… forse avrei meno stress… e quindi anche meno bisogno di ricorrere al cibo come auto medicina… Terapeuta: E’ possibile! E le situazioni che ti preoccupano sono quelle in cui sei esposta al giudizio della gente… (Paziente: si…)…allora se lavorassimo per ridurre la tua paura di essere giudicata negativamente questo potrebbe aiutare secondo te a ridurre il tuo bisogno di ricorrere al cibo per provare meno tensione…?
Paziente: mmm …si potrebbe tentare….

Vorrei nuovamente invitare il lettore a notare quanto stretti appaiano, anche nel breve estratto appena riportato, i legami tra valutazione, formulazione del caso e problem solving nella pratica clinica. Da questa vignetta emerge anche un altro aspetto che frequentemente si verifica in seduta. Come abbiamo visto, può capitare che il terapeuta inizi a lavorare su un problema, per scoprire successivamente che per risolvere quel problema è necessario occuparsi di una questione sottostante e/o precedente. In questi casi, ma più in generale, per sapere quale sia la “cosa giusta” da fare durante la seduta è necessario che il terapeuta si sia fatta un’ipotesi dei problemi del paziente e che questa ipotesi sia lasciata “aperta” in modo da poter essere rivista man mano che emergono nuovi elementi. Passiamo ora a vedere in che modo il metodo socratico può essere usato quando ci si trasferisca dalla fase di discussione e riattribuzione dei problemi a quella in cui si prepara insieme al paziente un esperimento comportamentale. Continuiamo con il nostro esempio della persona con binge eating disorder. Poniamo che attraverso il dialogo socratico si sia scoperto che in situazioni sociali la ragazza metta in atto una serie di comportamenti protettivi (safety seeking behaviours) che
tendono a garantirle l’obiettivo di “mescolarsi con lo sfondo”. Ad esempio, ammettiamo di aver individuato i seguenti comportamenti protettivi: tende a stare in disparte, a non prendere parte alle discussioni se non è chiamata in causa, e ad indossare abiti ampi per evitare che gli altri si accorgano delle sue forme fisiche, di cui è fortemente scontenta. E’ interessante notare come questi comportamenti protettivi assomiglino fortemente a quelli dei pazienti con problemi di fobia sociale. Ad ogni modo, in questo contesto tali comportamenti secondo lei sarebbero utili in quanto è convinta che nulla di male accade se non ci si mette troppo in vista. Per questa paziente ciò significa che nessuno le dirà brutte cose e/o farà commenti negativi sul suo aspetto esteriore. Quindi, riprendendo quanto detto sopra, dopo aver discusso con la paziente e definito la situazione problematica, immaginiamo di essere arrivati al punto in cui la stessa ammetta chiaramente di ritenere che è soltanto grazie alla messa in atto dei comportamenti protettivi che è possibile evitare il peggio. Arrivati ad un punto come questo la conversazione potrebbe continuare così:

Terapeuta: dunque se non rimani in disparte, se non stai zitta e se non indossi abiti ampi quando esci con gli amici del tuo fidanzato succederà che gli altri faranno dei commenti taglienti sul tuo aspetto esteriore…ti feriranno…
Paziente: esatto…
Terapeuta: fino ad ora usando quei trucchetti come sono andate le cose?
Paziente:…beh finora non è mai successo niente di male…nel senso che nessuno ha mai detto niente di offensivo nei miei confronti…
Terapeuta: come spieghi questa cosa?
Paziente: è ovvio…se faccio così le cose funzionano…
Terapeuta: mmm … come fai ad esserne così sicura…voglio dire magari potrebbero esserci altre ragioni…c’hai mai pensato?
Paziente: No! quali altre ragioni?
Terapeuta: ad esempio hai mai pensato che succederebbe se andassi fuori con gli amici del tuo fidanzato e cominciassi a parlare con gli altri, a sorridere di più e ad indossare abiti un po’ più stretti?
Paziente: Scherzi!! Sarebbe un casino…andrebbe a finire malissimo.
Terapeuta: Ammettiamo che qualcuno ti faccia brutte osservazioni…saresti in grado di difenderti o rimarresti senza parole?
Paziente: Ah certo!!! Non permetterei a nessuno di mancarmi di rispetto…sì, saprei difendermi… Terapeuta: Allora, hai mai pensato al fatto che se provassi a cambiare un po’ il tuo modo di agire potresti scoprire se veramente questi “trucchetti” sono utili. (Paziente: non capisco…)
Terapeuta: Voglio dire finora hai sempre pensato che fare quelle cose fosse necessario no? … Se fosse vero che questi trucchetti sono utili, allora se li abbandonassi, gli altri dovrebbero cominciare a trattarti male, giusto? (Paziente: si.) Anche se le cose andassero così, nella peggiore delle ipotesi, Abbiamo anche detto che tu saresti in grado di difenderti. (paziente: mmh…) Quindi non sarebbe interessante vedere se è DAVVERO perché usi questi trucchetti che non succede nulla di male? Non sei curiosa di vedere che succederebbe se abbandonassi i “trucchetti”?
Paziente: (incerta) e se poi succedesse quello che temo? Terapeuta: Saresti in grado di cavartela?
Paziente:…mmm… ok. Vediamo che succede.

Anche in questa ultima vignetta, si osservi come ci si sia sforzati di allargare la prospettiva del paziente senza “sfidare” le sue convinzioni. Attraverso il metodo Socratico si cerca inoltre di promuovere la curiosità del paziente e la sua collaborazione dentro e fuori la seduta. Si noti infine come la paziente non sembri felicissima all’idea di fare l’esperimento comportamentale ma si dichiari comunque intenzionata a farlo. In conclusione, si può affermare che i significati cui si perviene tramite l’utilizzo del metodo Socratico in fase di discussione verbale sono seguiti spesso dalla necessità di sottoporre a verifica le conclusioni raggiunte. Durante la costruzione degli
esperimenti comportamentali il dialogo Socratico viene usato per definire quale tipo di esperimento
potrebbe essere utile, nell’analisi e valutazione dei risultati, nell’esplorazione di nuovi significati e conclusioni maturate dopo la realizzazione dell’esperimento, e nello sviluppo di idee che servono per far avanzare la terapia. Dopo aver visto in che modo il metodo Socratico può essere usato nelle varie fasi della terapia, nell’ultimo paragrafo verranno descritte alcune concise indicazioni per la pratica.

Brevi linee-guida per la pratica: i quattro stadi del dialogo socratico

Nei lavori ricordati precedentemente, oltre a definire in modo teoricamente vantaggioso il concetto Padesky ha illustrato in modo chiaro e dettagliato i quattro passi da conoscere a fondo per condurre un buon colloquio clinico basato sul dialogo Socratico, ed è a questi che ci si rifarà in quest’ultima sezione dell’articolo. (1993; 2006). Secondo l’autrice, il primo passo consisterebbe nel porre domande informazionali concrete. Come terapeuti abbiamo un milione di domande da fare in qualsiasi momento. Invece di fornire pacchetti di domande preconfezionate, Padesky suggerisce ai trainees di prendere spunto da quattro aree di esperienza generale. Un primo dominio è rappresentato dalla curiosità rilevante del terapeuta. Quando si parla di curiosità, in questo contesto, non si intende il desiderio “morboso”di conoscere i particolari piccanti di una storia o come sia andata a finire senza che questo sia veramente rilevante per gli scopi della persona che chiede aiuto. Ciò che conta è che la curiosità del terapeuta sia guidata dal proposito di raccogliere informazioni rilevanti per i fini terapeutici. Domandare da quanto tempo la persona sperimenti i sintomi presentati oppure in quali situazioni è facile che il problema si manifesti sono un buon esempio di interrogativi che mirano a raccogliere dati concreti riguardanti la situazione del paziente. Altre possibili domande sono quelle che mirano a individuare chi, dove, cosa, come e quando, dei problemi presentati. Una seconda fonte di possibili domande è data dalla conoscenza da parte del clinico delle esperienze normative generali. Ad esempio, non occorre aver provato direttamente (per poter comprendere) la sofferenza di chi, avendo una laurea in architettura e più di 30 anni, non riesce ancora a trovare un lavoro fisso. Molte domande possono essere generate se ci si mette nei panni del paziente che attraversa qualche situazione problematica. Ancora il tipo di sapere da cui trarre idee può essere dato dall’esperienza personale con il tipo di situazione discussa, oppure essere meno direttamente personale – ad esempio far riferimento a conoscenze tratte dalla lettura di libri, giornali, ovvero dedotto dalla televisione, dal cinema ecc. Altrimenti si possono indagare i sentimenti, i comportamenti, le considerazioni dei pazienti e tutto quello che l’operatore ritenga rilevante per la terapia. Una terza fonte di domande rimanda a ciò che il terapeuta sa già della storia passata del paziente. Infine, un ulteriore fonte di questioni da esplorare è rappresentata dalla dinamica della relazione terapeutica. Si tenga conto comunque che nella concezione che stiamo descrivendo porre domande è soltanto il primo dei passi del metodo Socratico. Ascoltare la risposta del paziente è almeno altrettanto importante. La funzione principale nella fase di ascolto del metodo Socratico è, come accade nelle altre scuole di psicoterapia, empatizzare e validare l’esperienza del paziente. In aggiunta, il terapeuta dovrebbe cercare di ascoltare attentamente le cose dette e tentare di estrarre il significato centrale della narrazione. Il senso dell’aggettivo centrale nella locuzione precedente rimanda al punto di vista del paziente. Si riesce ad avere un’idea di quanto ci si sia avvicinati al significato centrale del discorso del paziente, quando questi è toccato emotivamente in maniera visibile dalle cose che racconta. Raggiungere il significato centrale implica prestare attenzione a ciò che sembra importante, agli scopi e alle aspettative desumibili dall’analisi dei pensieri, ricordi, immagini, ecc. rilevate dal terapeuta nel momento in cui il paziente sta parlando.
Altri aspetti importanti da considerare in questo secondo passo, ancora parafrasando Padesky (2006), riguardano le parole scelte dal paziente per parlare dei suoi problemi. Ovvero le metafore che usa. Infine, ma non meno importante, anche Padesky (2006) come altri teorici e clinici precedentemente ci invita a notare il “non detto”. Ad esempio qualcuno con un’esperienza di abuso sessuale potrebbe raccontare la sua vicenda con un tono di voce piatto e inespressivo. A mancare in maniera lampante in tale racconto sarebbe la presenza di espressioni emotive percepibili. Dopo aver posto domande e ascoltato risposte con autentico interesse, la maggior parte dei terapeuti inesperti
commette l’errore di interrompere il processo di scoperta guidata “mediante” il dialogo Socratico proprio quando si stanno per raccoglierne i frutti. Ciò avviene quando, invece di fare una pausa e riassumere le cose dette fino a quel punto, si cade nell’errore di offrire suggerimenti. O quello di sfidare nuovamente il punto di vista del paziente. Questo però rischia di rovinare tutto il buon lavoro fatto fino a quel momento. Ad esempio, il paziente che ha risposto a una serie di domande ed ha esplorato la propria condizione in maniera ampia e dettagliata può non aver catturato compiutamente gli aspetti essenziali della discussione. Per questa ragione il terzo passo riguarda il tirare le somme e fare una breve sintesi dei contenuti più importanti, cosa che può rappresentare un aiuto molto prezioso per i pazienti. Per quanto riguarda il quarto e ultimo passo, dopo aver esplorato il problema, ascoltato e fatto una breve sintesi, il terapeuta pone una domanda sintetico-analitica (synthesizing/analyzing question) il cui scopo è far sì che il paziente applichi la nuova informazione scoperta alla sua situazione e/o alla convinzione sottoposta ad esame. Ad esempio potrebbe chiedere se alla luce delle informazioni individuate, riesce ad escogitare una buona soluzione per il problema presentato. O ancora potrebbe esplorare in che modo, dopo averla valutata attentamente, egli sia ancora convinto che l’informazione raccolta attraverso la discussione si adatti alla convinzione disfunzionale esaminata. Se abbiamo fatto un buon lavoro (e se siamo fortunati) il paziente a questo punto dovrebbe trarre delle conclusioni adattive e creative oltre che essere (più o meno) d’accordo a sperimentare nuovi corsi d’azione. Come sottolineato nei paragrafi precedenti il condizionale è d’obbligo. Infatti, anche dopo aver fatto tutto come si deve il risultato può essere deludente. Il paziente può, infatti, non essere riuscito a comprendere per qualche ragione le conclusioni che avremmo voluto che traesse. Oppure può non essere intenzionato ad abbandonare un vecchio modo di agire che, pur disfunzionale, è qualcosa che comunque conosce bene. A quel punto è facile ricadere nella trappola del “dare consigli” e/o “sfidare” le convinzioni del paziente. Ma questo non funziona, come abbiamo già osservato, poiché danneggia la relazione terapeutica ed ostacola il raggiungimento dell’empirismo collaborativo.

Conclusioni

Arrivati al termine di questo lavoro, non ci resta che riassumere alcuni dei punti più importanti emersi nella discussione fin qui presentata. Per prima cosa, partendo dal presupposto che una non precisa definizione concettuale ostacoli la corretta applicazione di una prassi clinica utilissima, si è cercato di ridurre la confusione esistente intorno al concetto di dialogo socratico e ai termini utilizzati nella sua definizione sforzandosi di farlo in una maniera che fosse clinicamente rilevante. Il lettore ricorderà come le difficoltà di molti teorici e clinici nel chiarire il concetto o nel distinguere tra dialogo socratico e interrogazione e/o tra dialogo, scoperta guidata ed empirismo collaborativo abbiano portato ad una situazione di sostanziale inutilizzabilità di una tecnica che, laddove usata adeguatamente, permette di raggiungere molteplici obiettivi vantaggiosi. Nella parte centrale dell’articolo ci si è occupati poi di descrivere in che modo questa tecnica venga usata durante le diverse fasi della terapia. Abbiamo riportato degli esempi clinici con lo scopo di rendere esplicite le modalità di attuazione della stessa quando il terapeuta stia cercando di socializzare il paziente al linguaggio e allo stile della terapia ( e del terapeuta), per cercare di realizzare un accordo sui compiti e sugli scopi della terapia, oltre che per costruire, consolidare ed eventualmente “riparare” la dimensione di “legame” che si instaura tra i membri della diade terapeutica. Un altro concetto emerso ripetutamente nel corso dell’articolo, riguarda la necessità di tenere a mente che il fine principale del dialogo Socratico non è persuadere il paziente a cambiare il proprio modo (sbagliato) di pensare. Come abbiamo visto, la creazione di nuove rappresentazioni mentali può accadere se il terapeuta ha utilizzato correttamente il dialogo Socratico e se siamo stati anche un po’fortunati. Infine, prendendo spunto essenzialmente dal lavoro di Padesky (1993; 2006), sono state illustrate brevi linee-guida del metodo con lo scopo di facilitarne la prassi durante la seduta psicoterapeutica. In quest’ultima parte, sono state elencate alcune strategie per imparare a porre domande, ascoltare attentamente le risposte, fare brevi e frequenti sommari e richiedere al paziente la partecipazione al processo terapeutico. Grazie a tutto questo lavoro, il paziente potrà, aldilà delle sedute di terapia, applicare le strategie di scoperta guidata (in questo caso auto-guidata) durante tutto l’arco della sua vita.

Manuel Fedrghi
A Cesare De Silvestri, mio primo Maestro ed Amico.

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