Allucinazioni uditive e disturbo ossessivo-compulsivo: un’analisi metacognitiva

Riassunto
In questo articolo viene proposto un modello cognitivo delle allucinazioni che trae spunto dal lavoro dell’Oxford Cognitive Therapy Group sui disturbi d’ansia. In particolare, viene dato risalto alle somiglianze, in termini di fattori precipitanti e di mantenimento, con il modello del disturbo ossessivo proposto da A. Wells. Si afferma che le allucinazioni uditive, al pari delle intrusioni ossessive siano fenomeni relativamente normali e piuttosto diffusi. A rendere queste esperienze problematiche, oltre ai fattori biologici sottostanti, sarebbero alcune valutazioni metacognitive operate dai pazienti che riguardano sia il contenuto che l’esperienza stessa del sentire le voci.
Poi, la messa in atto di strategie per la ricerca di sicurezza aggraverebbe le condizioni generali per le stesse ragioni per cui ciò accade nel modello di Wells. Vengono discusse alcune implicazioni cliniche che derivano dalla cornice teorica presentata.

Parole chiave: Allucinazioni uditive, Disturbo ossessivo, Valutazioni metacognitive, Comportamenti di sicurezza.

Summary
Auditory hallucinations and obsessive-compulsive disorder: a metacognitive analysis
This paper puts forward a metacognitive model of auditory hallucinations which draws its inspiration from the work of the Oxford Cognitive Therapy Group on anxiety disorders. Particular emphasis is given to the features in common, in terms of both precipitating and maintaining factors, with the cognitive model of obsessive-compulsive disorder proposed by A. Wells. It is maintained that auditory hallucinations, like obsessional intrusions, are relatively normai phenomena and rather widespread among the generai population. What turns these experiences into problematic ones would be, in addition to underlying biologica! factors, the negative metacognitive appraisals made by the patients with regard to the content and the experience itself of such intrusions. Then, the implementation of safety-seeking behaviours would complicate the problem for the very same reasons as occurs in Wells’ model. Brief clinica! implications derived from the theoretical framework are discussed.

Key words: Auditory hallucinations, Obsessive-compulsive disorder, Metacognitive appraisals, Safety-seeking behaviours.

Allucinazioni uditive e disturbo ossessivo-compulsivo: un’analisi metacognitiva

Scopo del presente lavoro è presentare un modello cognitivo delle allucinazioni uditive in cui venga messa in risalto la somiglianza con i modelli dei disturbi d’ansia secondo l’Oxford Cognitive Therapy Group. L’obiettivo quindi non è presentare una teoria eziologica completa, necessariamente multicausale, ma proporre una modalità di analisi dei fenomeni allucinatori uditivi che aiuti il clinico a raggiungere una nuova comprensione e concettualizzazione dei problemi presentati da questa particolare tipologia di pazienti. In sostanza, cercherò di dimostrare come sia possibile considerare le allucinazioni uditive alla stregua di pensieri intrusivi, simili anche nel contenuto ai normali pensieri automatici negativi che rileviamo in altri disturbi emotivi. All’intrusione fanno seguito una valutazione disfunzionale del soggetto e l’utilizzazione di strategie comportamentali per la ricerca della sicurezza e l’evitamento del pericolo. Parallelamente a quanto proposto da Wells, Salkovskis ed altri, i comportamenti protettivi sono congruenti con le attribuzioni negative dei pazienti sui loro fenomeni mentali, ed hanno la finalità di prevenire l’attua- lizzazione delle implicazioni di pericolo e di minaccia contenute nei giudizi metacognitivi prodotti. Ad esempio, se una persona con attacchi di panico è convinta che i propri sintomi fisici vogliano dire che sta rischiando di morire soffocato, il tentare di respirare in maniera più intensa e profonda rappresenta una strategia direttamente conseguente alla credenza disfunzionale. È perfettamente razionale, se adottiamo il punto di vista del paziente, comportarsi in modo da evitare la catastrofe.
Sfortunatamente, in questo come negli altri casi, questi comportamenti non consentono di raggiungere gli scopi prefissati. Al contrario, così come accade nei disturbi d’ansia, anche per le persone che soffrono di allucinazioni uditive la messa in ano di strategie per la ricerca di sicurezza (safety-seeking behaviours) comporta diversi effetti negativi che contribuiscono al mantenimento e, se possibile, al peggioramento della sintomatologia. Nell’esporre le tesi che intendo sostenere in questo lavoro, farò riferimento al modello di Clark (1986) sugli attacchi di panico, al concetto di comportamenti protettivi di Salkovskis (1991; 1996) e alla prospettiva di Wells (1994; 1997; 2000) sul ruolo delle convinzioni e dei processi metacognitivi di controllo nel disturbo ossessivo.
Com’è noto, la schizofrenia è tra i disturbi psichiatrici più gravi che un operatore della salute mentale si trovi ad affrontare ed è quello che costa di più al Sistema Sanitario Nazionale.
La sua incidenza varia tra O,1 e 0,5 per 1000 della popolazione con una prevalenza lifetime compresa tra 7 e 9 per 1000 della popolazione generale.
Vista la difficoltà di rinvenire un raggruppamento di sintomi che ne rappresenti la vera “essenza” sindromica, negli ultimi anni s’è diffusa la tendenza a studiare i sintomi psicotici singolarmente.

Considerate la conditio sine qua non della psicosi (anche se non discriminanti della schizofrenia vista la loro presenza in diversi altri disturbi psichiatrici) le allucinazioni uditive sono state studiate al fine di comprenderne i processi psicologici sottostanti (Beck e Rector, 2002). Prima di procedere vorrei però concedermi una breve digressione per fare chiarezza sul perimetro problematico della questione che sto analizzando. Pur non avendo in questo lavoro lo scopo di discutere sui fattori di vulnerabilità che predispongono al disturbo, mi sembra comunque utile proporre alcune speculazioni sulla formazione e l’insorgenza della sintomatologia per dedicare il resto dell’articolo alla discussione sui fattori di mantenimento. Nel fare questo ripropongo l’analisi elaborata da Beck e Rector (2003). Gli autori sostengono che diversi fattori cognitivi spieghe- rebbero la formazione delle allucinazioni.
Dall’interazione tra la molteplicità dei fattori predisponenti, precipitanti e di mantenimento, ha origine e perdura nel tempo il disturbo mentale. Come nel caso dei pazienti con altri problemi mentali, in cima all’organizzazione cognitiva individuale gli autori pongono delle “cognizioni iperattive”: schemi di base da cui derivano le hot cognitions alcune delle quali suscettibili di diventare allucinazioni uditive; c’è poi un fattore di “predisposizione all’immaginazione” in cui le persone hanno una soglia bassa di attivazione delle immagini e una storia di immagini uditive e visive non-intenzionali che sembrano reali o quasi reali (Cfr. anche Morrison.Wells e Nothard 2000); successivamente, un fattore di “percettualizzazione” fa si che le immagini che per qualche ragione superino la soglia di attivazione vengano esperite come identiche ad immagini esternamente prodotte; a facilitare il fenomeno di cui sopra sarebbe un processo di “disinibizione”che agisce sulle normali restrizioni alla produzione di immagini; la tendenza ad attribuire ad una fonte esterna l’origine delle proprie immagini attraverso un “bias esternalizzante” rinforza le proprie metavalutazioni; a completare il quadro dei fattori predisponenti sarebbero poi i seguenti elementi: una “scadente capacità di testing della realtà”caratterizzata da scarsa abilità nella rilevazione e correzione degli errori, un’eccessiva fiducia nei propri giudizi e assenza di rivalutazione; la presenza di “bias di ragionamento”come la tendenza a trarre conclusioni sulla base di sensazioni affettive; ed infine la “progressione delle hot cognitions in allucinazioni vere e proprie”. Rispetto a quest’ultimo fattore, Beck e Rector affermano che non vi sarebbe alcuna differenza di contenuto tra allucinazioni uditive e pensieri automatici negativi così come visti nella depressione, nel disturbo ossessivo ecc. Scrivono gli autori: «tal-
volta una particolare cognizione viene esperita come pensiero automatico, altre volte come allucinazione uditiva. Se in quel momento si dà il caso di una cognizione particolarmente saliente o nel caso di una soglia di percettualizzazione molto bassa un’allucinazione può essere formata” (op.cit, pag. 40). Seguendo gli autori, propongo di considerare quelli appena esposti come “fattori cognitivi che conducono alla formazione delle allucinazioni”. Dunque, come dicevo sopra, numerosi modelli cognitivi sono stati avanzati per comprendere i meccanismi responsabili della produzione e del mantenimento delle allucinazioni. Nonostante la diversità delle posizioni in campo, su un punto fondamentale c’è l’accordo della maggioranza degli studiosi. Riguarda il ri- tenere le allucinazioni uditive degli eventi cognitivi interni erroneamente attribuiti ad una fonte esterna. Come abbiamo visto, Beck e Rector considerano il “bias esternalizzante” uno dei fattori che predispongono all’origine dei fenomeni allucinatori.
Propongo di ritenerlo altresì un importante fattore di mantenimento, di cui occuparsi più approfonditamente. A questo proposito intendo passare in rassegna le divisioni tra alcuni dei modelli avanzati, riguardanti i meccanismi che renderebbero ragione di tali errate attribuzioni di esternalità. Non ho pretese di esaustività e sono consapevole del fatto che, come affermano Braver, Barch e Cohen 1999), i “meccanismi” sottostanti alla sintomatologia clinica oltre che ai deficit cognitivi non sono ancora chiari né a livello psicologico, né sul piano neurobiologico. Con queste precise limitazioni, inizierei dunque con i lavori di alcuni ricercatori e clinici che si sono occupati dell’argomento.
C’è chi, come Hemsley (1993), ritiene che la responsabilità della tendenza ad esternalizzare sia da imputare all’esistenza di un deficit di un aspetto particolare del funzionamento cognitivo; precisamente, il deficit riguarderebbe la difficoltà d’integrazione tra il materiale percettivo attuale e le informazioni depositate in memoria. Altri fanno riferimento ad una disfunzione nei meccanismi di produzione del linguaggio (David, 1994). Altri ancora (Frith, 1992) ad un deficit nel circuito cerebrale che presiede al monitoraggio metacognitivo interno. A livello neurobiologico è stata proposta (Friston,1998) una spiegazione basata sulla cosìddetta “ipotesi della disconnessione”. In base a tale ipotesi, il bias di attribuzione esterna sarebbe determinato dalla disconnessione tra le aree prefrontali e quelle temporali ed associative posteriori. Bentall (1990) afferma che alla base della “tendenza esternalizzante” dei pazienti psicotici vi sarebbe non un deficit ma un bias cognitivo. In questa prospettiva un ruolo centrale sarebbe giocato dalle aspettative (top down processes) e dai meccanismi di rinforzo (ad es. di riduzione dell’ansia). Vi sarebbe quindi un processo di attribuzione ad una fonte esterna di un pensiero negativo su di sé, internamente generato, allo scopo di ridurre il disagio derivante dalla discrepanza tra l’intrusione e una o più convinzioni preesistenti del paziente. Su questa linea Morrison (1995) ha proposto una spiegazione basata sulla riduzione della dissonanza. In altre parole, il bias esternalizzante sarebbe mantenuto da un meta-giudizio di origine esterna del pensiero e il tutto rinforzato dalla riduzione della dissonanza cognitiva. Come dicevo poc’anzi, oltre a quelle di attribuzione esterna, un’altra classe di metavalutazioni disfunzionali direttamente coinvolta nel mantenimento dei sintomi riguarda le convinzioni sul significa- to delle intrusioni cognitive. Si ritiene che le valutazioni associate all’intrusione elicitino una serie di risposte emotive, fisiologiche e comportamentali che, a loro volta, giocano un ruolo di primo piano come fattori di mantenimento del problema. Un ap- proccio compatibile con quello qui delineato è quello adottato da Chadwick, Birchwood e Trower 1996). Traendo spunto dalla prospettiva Rational-Emotive-Behaviour Therapy gli autori considerano le allucinazioni uditive come eventi attivanti (A)
i cui effetti emotivi e comportamentali (C) sarebbero mediati dai giudizi negativi del paziente sulle voci (B). In particolare, quattro tipi di convinzioni sulle voci sarebbero legati alla messa in atto di comportamenti di fronteggiamento e all’elicitaizione di risposte emotive. Convinzioni sull’identità delle voci, sulla loro finalità, sul loro potere e sulle conseguenze, più o meno negative, che deriverebbero dalla non obbedienza ai loro dettami. Ad esempio, se le voci venissero giudicate ostili, molto potenti e pronte a vendicarsi se non si presta ascolto a quanto da loro richiesto, allora le reazioni emotive sarebbero ovviamente negative; i comportamenti conseguenti sarebbero in tal caso o di paurosa acquiescenza oppure di ribelle opposizione. Tutta un’altra storia
qualora le voci venissero interpretate come non ostili o francamente amichevoli. In tale eventualità, il paziente potrebbe esperire, anche se non sempre, reazioni emotive positive e cooperare invece che opporsi alle voci stesse. I risultati di alcune ricerche sembrerebbero confermare questa posizione. In Chadwick e Birchwood (1994) utilizzando uno schema d’intervista semi-strutturata è stata confermata l’ipotesi che le persone studiate si opponevano alle voci giudicate malevole mentre tendevano ad instaurare una relazione con quelle ritenute benevole.
Sulla base di questi risultati, gli autori hanno costruito un questionario sulle con-
vinzioni circa le voci che contiene items che misurano l’ostilità, la benevolenza, la resistenza e/o l’accondiscendenza alle voci così come il loro potere. Il BAVQ (Beliefs about voices questionnaire) è stato successivamente somministrato ad un campione di 60 pazienti. Nonostante l’esiguità del campione non permetta conclusioni ultimative, dai risultati ottenuti sembrerebbe emergere di nuovo una relazione tra Resistenza/Ostilità vs. Accondiscendenza/Benevolenza. Altro dato interessante, le 26 persone (su 60) che consideravano le voci ostili avevano livelli di depressione più alti rispetto al resto del grnppo.
Questo dato si presta ad una lettura in termini di psicopatologia evoluzionistica, alla luce della nota associazione tra depressione e atteggiamento di sconfitta/impotenza al cospetto di un’autorità giudicata come molto forte ed inevitabile (Gilbert,1989). Vorrei sottolineare, arrivati a questo punto, come le convinzioni sulle voci di Chadwick collaboratori 1996) non siano molto diverse dai giudizi metacognitivi sul significato dei sintomi ossessivi e sull’utilità della messa in atto di strategie di neutralizzazione/evitamento così come descritte nel modello di Wells. Com’è noto, nel modello di Wells, un trigger esterno o interno provoca l’idea/ immagine/ impulso intrusi- vo e attiva la meta-convinzione sul significato del sintomo. Come nel caso del disturbo ossessivo, anche per le allucinazioni uditive certi contesti sembrano agire da·induttori sintomatici in maniera fissa e stereotipata. Tali contesti includono stati affetti-
vi e fisiologici; situazioni contingenti come la deprivazione del sonno e il ritiro solitario; difficoltà interpersonali, finanziarie, lavorative e diverse altre situazioni tra le quali trovarsi in un posto molto affollato o guardare la TV. Anche su questo punto vale la pena spendere qualche parola in più per cercare di evitare fraintendimenti su cosa determina cosa. Quelli appena citati sono infatti da intendere esclusivamente come fattori “precipitanti e/ o di riattivazione”. Tali fattori, interagendo con gli elementi predisponenti proposti da Beck e Rector, i meccanismi di mantenimento qui descritti e con le altre concause non menzionate in questo articolo (genetiche, patofisiologiche, familiari, ecc.) determinano lo “scatenamento” dei sintomi. Riprendendo il discorso,
nel modello del disturbo ossessivo di Wells, l’intrusione attiva la convinzione meta- cognitiva. Ad esempio l’idea che “avere un pensiero equivale alla possibile esecuzione del pensiero stesso” (credenza di fusione pensiero-azione). In generale, una volta che il pensiero abbia fatto irruzione nella coscienza, oltre alle metavalutazioni sul significato dei sintomi si attivano convinzioni (esplicite e/o implicite) che riguardano l’utilità della messa in atto di certe misure comportamentali (ad es. se riesco a cancellare quel pensiero dalla testa allora le cose andranno bene). Tuttavia, come abbiamo già rilevato, sia le convinzioni di fusione/utilità sia le strategie di evitamento/ neu- trnlizzazione complicano la soluzione del problema ossessivo. Innanzitutto perché
ostacolano la revisione critica dei giudizi sulle intrusioni. Poi, perché in alcuni casi non consentono di ridurre l’ansia e la tensione, anzi l’aumentano, facendo così aumentare le intrusioni stesse. Infine, ma non meno importante, perché fanno credere al paziente che è grazie alla loro esecuzione che si sono evitati i pericoli. Naturalmente ciò impedisce di scoprire che le catastrofi non sarebbero comunque accadute anche se non avessero fatto niente. Come accade nel disturbo ossessivo, anche per le allucinazioni uditive le valutazioni metacognitive sarebbero derivate a partire dal contenuto della voce (ad es. “tira un calcio e spacca la poltrona”) giudicato con preoccupazione, soprattutto nella misura in cui la persona non ha nessuna intenzione di obbedire al comando; il contenuto può essere giudicato negativamente anche nei casi diversi dalle allucinazioni di comando, ad es. nel caso di voci che offendono o criticano il paziente; altre valutazioni possono essere espresse invece a partire dall’esperienza stessa di avere le allucinazioni, che verrebbe interpretata come foriera di pericoli fisici e/o psicologici (ad es. “se le cose stanno così allora devo essere matto…”). Inoltre, in maniera equivalente a quel che accade nel disturbo ossessivo, anche qui i giudizi di incontrollabilità e di pericolo successivi all’esperienza allucinatoria, conducono i pazienti a trarre da questi implicazioni di minaccia, e alla messa in
atto di comportamenti di prevenzione/evitamento del danno. Pertanto, è possibile che anche in questa categoria di pazienti l’utilizzazione di tali modalità di comportamento (ad es.rispondere alla voce intimandole di andare via) impedisca la disconferma dei giudizi di incontrollabilità e di pericolo. Più in generale, prove derivate dall’osservazione clinica (Morrison,1998b) lasciano supporre che anche per gli allucinatori, l’utilizzo di tali manovre impedisca la rivalutazione delle interpretazioni negative associa- te all’esperienza vissuta. Un altro aspetto che sembra giustificare il ragionamento sin qui sostenuto, ha a che vedere con il ruolo giocato dai fattori fisiologici ed emotivi nell’attivazione e nel mantenimento dei sintomi per entrambi i disturbi. Come nel di- sturbo ossessivo o negli attacchi di panico l’aumento dell’arousal e delle emozioni negative facilita l’insorgenza delle intrusioni, allo stesso modo evidenze sperimentali lasciano ipotizzare che un aumento di fenomeni allucinatori sia in correlazione diretta all’intensifìcarsi dell’attivazione psicofisiologica e all’esperire emozioni negative come ansia, tristezza e rabbia (Allen e ·Argus, 1968; Slade, 1972; Cookin, Sturgeon e Leff 1983; cit. in Morrison, 1998a; 1998b). Per avvalorare la tesi del parallelismo, vorrei ora ricordare un altro dato, riportato in alcune ricerche, in cui si rileva che fino al 90% della popolazione generale sperimenta fenomeni di pensieri intrusivi simil-ossessivi considerati “normali”. Se si potesse affermare che le allucinazioni uditive sono un fe- nomeno altrettanto diffuso si avrebbe un argomento in più per avallare la prospettiva esposta. Nei loro lavori, alcuni autori (Morrison, 1995; Morrison, Wells, Nothard 2000; Beck e Rector, 2000) citano dati di studi che fornirebbero supporto all’ipotesi della normalità delle esperienze allucinatorie uditive. In questi articoli, viene ricordato come sia estremamente facile in coloro che hanno subito un grave e recente lutto allucinare In voce o la “presenza” del defunto; ancora sembrerebbe ugualmente molto facile indurre le allucinazioni uditive in un campione di studenti universitari attraverso la suggestione e la manipolazione dell’intensità dello stimolo presentato; oltre a ciò, si è potuto constatare che, in una ricerca con soggetti normali, il 37-39% delle persone studiate abbia sperimentato tali esperienze senza sviluppare nessuna psicopatologia
(Posey e Lesch, 1983 cit. in Morrison, 1995). Pertanto, sebbene un fenomeno da approfondire, sembrerebbe si possa affermare con sufficiente certezza che anche il sentire le voci sia per molti aspetti un esperienza normale e senza particolari conseguenze negative. A meno che non si verifichino, tra le altre, complicazioni psicologiche causate dalle valutazioni metacognitive disfunzionali sulle voci stesse e dai loro effetti sulla scelta delle strategie (maladattive) di fronteggiamento della situazione. Un elemento che contribuisce ad aggravare il quadro generale è legato poi alla presenza di convinzioni circa la stigmatizzabilità dell’avere una malattia mentale e dalle paure sulla necessità di un eventuale ricovero coatto o di un contenimento fisico. Questo dovrebbe farci riflettere sul ruolo giocato anche da fattori di natura culturale nel mantenimeno del disturbo, di cui tener conto in sede di trattamento psicoterapeutico. C’è un’ultima questione che vorrei affrontare prima di passare a discutere le implicazioni terapeutiche del modello, ed è quella che riguarda la frequenza della sintomatologia allucinatoria. Infatti una spiegazione fondata sulle metavalutazioni, può rendere conto dell’intensità della sofferenza sperimentata ma nulla dice a riguardo della frequenza dei sintomi. L’aumento della frequenza è meglio spiegato da fattori come l’interazione stress-vulnerabilità (Zubin-Spring 1977; McGorry e Perris 1999; Brenner et al 1992) l’isolamento sociale e la deprivazione del sonno tra gli altri. Come dirò meglio più avanti, presentare al paziente delle informazioni obiettive, non catastrofizzanti e senza implicazioni valutative sulla malattia utilizzando la teoria dell’interazione stress-vulnerabilità rappresenta un’importante tecnica terapeutica nel modello qui presentato. In definitiva, pur non essendo possibile dire una parola conclusiva, sembrerebbe non peregrina, anche se in attesa di ulteriori conferme empiriche, l’ipotesi di un parallelismo tra le modalità di mantenimento delle allucinazioni uditive e quelle dei disturbi d’ansia sulla base dei meccanismi a circolo vizioso così come
•descritti da Wells, Salkovskis e Clark. Una volta che l’intrusione nella coscienza si sia trasformata in allucinazione, dall’interazione tra metavalutazioni negative e messa in atto di strategie di sicurezza, in una cornice di intensificazione dei fattori di stress (esterni o interni), si mantiene il disordine immodificato.
Veniamo ora a discutere brevemente in che modo il modello qui presentato può mettere il clinico in condizione di lavorare meglio con quei pazienti che presentano questi problemi. Un primo suggerimento può essere quello di non lavorare direttamente sull’esperienza delle voci. Come per la terapia cognitiva del disturbo ossessivo secondo l’Oxford Protocol l’intervento non mira principalmente alla diminuzione delle intrusioni. L’obiettivo del trattamento è invece la riduzione del disagio provocato dal “significato” assegnato alle intrusioni stesse, ottenuto attraverso la riattribuzione verbale e l’abbandono delle strategie di sicurezza. Il terapeuta dovrebbe puntare alla riduzione del giudizi negativi sulle voci e a convincere il paziente a rinunciare, magari in maniera graduale, alla messa in atto dei comportamenti protettivi. Le tecniche da utilizzare sono quelle classiche: esperimenti comportamentali, tecniche di riattribuzione verbale, ricerca di spiegazioni alternative, accettazione. Naturalmente nella pratica clinica occorre prestare sempre molta attenzione a ciò che succede nella relazione momento per momento. Infatti, in considerazione della fragilità emotiva e dei gravi deficit cognitivi che caratterizzano questo tipo di pazienti, occorre avere l’accortezza di non rendere trorpo anxiety-provoking gli interventi terapeutici. Ad
esempio, capita spesso che pazienti con sintomi psicotici abbiano avuto esperienze negative con alcuni professionisti della salute mentale. A causa di ciò possono esperire elevati livelli di sospettosità nei confronti del clinico impegnato-poniamo- nella raccolta di informazioni. Per queste ragioni è importante che la fase di assessment sia resa quanto più possibile trasparente e comprensibile. A tal proposito, può essere utile cominciare con il porre domande su questioni già note. Ad esempio, si può chiedere: “Ha qualche idea su che cosa può aver scatenato i suoi problemi?” Oppure: “Che cosa le hanno detto i medici che ha visto finora sulle cause dei suoi problemi?”. Oltre a quelle classiche, molto usate sono anche le tecniche psicoeducative, utilizzate in una cornice di “normalizzazione” dei fenomeni esperiti dai pazienti. In altri termini, viene presentata una spiegazione delle esperienze vissute introducendo il modello stress- vulnerabilità e comunicando il messaggio che il problema non sono le intrusioni sotto forma di voci, visto che spesso e volentieri sono sperimentate anche dalle persone “normali” ma quello che succede dopo. Si può comunicare al paziente che finora non si è arrivati a stabilire con certezza quali siano le cause della psicosi. L’ipotesi più probabile è che diversi fattori siano responsabili. Tra questi due dei più importanti sono la vulnerabilità individuale e gli stress che l’individuo si trova a dover fronteggiare. Per quanto riguarda la vulnerabilità, si possono informare i pazienti sulle diverse di- mensioni di cui si compone questo elemento. Per introdurre il concetto di vulnerabilità genetica, possiamo dire alla persona che è stato riscontrato che essere figli di un genitore con problemi psicotici comporta un aumento di rischio del 13% in più di contrarre la malattia rispetto al 1% nella popolazione generale. Ciò vuol dire che in qual- che misura questo sia da considerare un disturbo geneticamente ereditato, anche se altri fattori possono contribuire al suo sviluppo. Infatti, si conoscono casi in cui nessuno tra i familiari del paziente ha mai avuto tale malattia. Ancora, si può informare sulle determinanti neuro-evolutive della vulnerabilità, sottolineando come deficit nu- trizionali, complicazioni pre e peri-natali e traumi cranici, siano anch’essi elementi molto importanti, agendo sul modo in cui il cervello si sviluppa. Vi è anche un aspetto di vulnerabilità ambientale, che si riferisce alle circostanze e alle esperienze esterne che influenzano la probabilità di sviluppare il disturbo. Esempi sono eventi traumatici, esperienze negative familiari, scolastiche, ed altri tipi di eventi di vita. Dall’interazione tra questi elementi di vulnerabilità, da indagare collaborativamente, e gli stressor attuali nella vita del paziente si sviluppa il disturbo psicotico. Fornire una spiegazione del genere ha di solito un effetto importante, aiutando a ridurre in ma- niera significativa le paure legate alla stigmatizzazione e in generale molte preoccu- pazioni dei pazienti. Infine, Tarrier et al. (1993) hanno scoperto che aiutare a sviluppare un piano di fronteggiarnento dei sintomi psicotici residuali, migliora la qualità di vita delle persone che soffrono di questi problemi. Questo risultato renderebbe problematica però, e perciò degna di ulteriori approfondimenti, l’affermazione dell’esistenza di una relazione diretta, almeno per quanto riguarda le psicosi, tra abbandono dei comportamenti protettivi e diminuzione dei sintomi. Si potrebbe ipotizzare, che non tutto ciò che genera una riduzione del disagio, nel misurarsi con l’esperienza allucinatoria o con il pensiero intrusivo più benigno, debba essere considerato disfun- zionale se lascia spazio alla possibilità di rivedere le proprie convinzioni. In tal senso, si potrebbe distinguere tra comportamenti di coping, effìc:ici per una riduzione dei sintomi senza conseguenze negative né a breve né a medio-lungo termine e comportamenti protettivi così come finora considerati. A questo punto però diventerebbe fondamentale definire i fattori di distinzione. Nonostante questo sia un argomento cui spetterebbe ben più ampia considerazione, tenterò di delineare brevemente le differenze. Ritengo che la differenza principale tra comportamenti di coping e safety-behaviours abbia a che vedere con la capacità dei primi di non impedire la disconferma delle informazioni di pericolo. Ossia, mentre il comportamento di coping permette una riduzione dell’ansia e la disconferma delle informazioni relative alla minaccia, il comportamento protettivo, fondamentalmente, impedisce la messa in discussione dei
contenuti mentali di pericolo. Se le cose stanno così, allora vista la relazione stretta che si stabilisce tra attribuzioni errate e comportamenti protettivi, ne discende che le tecniche adeguate al trattamento delle allucinazioni uditive-come dicevo sopra-dovrebbero mirare essenzialmente alla modificazione delle cognizioni disfunzionali sul significato dei sintomi e sull’utilità di eseguire certi comportamenti al fine di prevenire ulteriori pericoli. Il terapeuta dovrebbe usare tutto il suo repertorio di tecniche, abilità di counselling ecc per arrivare ad una prospettiva condivisa sul significato reale dei problemi del paziente. In alternativa, cioè nel caso in cui il paziente non fosse di- sposto a cambiare le proprie convinzioni, occorrerebbe che egli accettasse almeno di
considerare il proprio modo di vedere le cose come un’ipotesi da sottoporre a verifi- ca. Ovviamente a quel punto sarebbe molto facile proporre esperimenti comporta- mentali di disconferma e l’abbandono dei comportamenti protettivi. In ultima analisi, una valida strategia terapeutica dovrebbe puntare sia alla riduzione dei comporta- menti che impediscono al paziente di rivedere le proprie convinzioni inutili sia ad aiutarlo a costruire un “bagaglio di trucchi” con il quale fronteggiare adattivamente le brutte esperienze che sta vivendo. Consideriamo ad esempio un paziente psicotico che sperimenti una voce che si rivolge a lui minacciandolo di morte se uscirà di casa. Immaginiamo che questo paziente tenti di fronteggiare questa situazione adottan- do alcune strategie maladattative come la soppressione del pensiero ed evitando di uscire. Oltre al noto effetto rebound (Wenzlaff e Wegner, 2000), in funzione del quale sopprimere i pensieri comporta un aumento delle intrusioni stesse, l’evitamento delle uscite si configura come comportamento protettivo alla luce della definizione sopra riportata. In altre parole, se il paziente non esce da casa, mancherà l’opportunità di scoprire che andando fuori non sarebbe successo nulla di male. Al contrario, l’utilizzo di tecniche di gestione dell’ansia (respirazione controllata ecc.), rimanendo nell’esempio riportato, si configurerebbe come un’attività di coping. Ciò si spiegherebbe con il fatto che, facilitando la diminuzione dei sintomi, il paziente avrebbe vita meno
dura nella ricerca attiva di informazioni di smentita mentre è impegnato nell’affrontare la situazione temuta. Come dicevo sopra, questa è una materia complessa che mi riprometto di considerare in maniera più ampia in un futuro lavoro. Giunti alla conclusione, in questo articolo ho avanzato l’ipotesi dell’esistenza di un parallelismo tra le modalità di mantenimento di un sintomo psichiatrico grave come le allucinazioni uditive, e quelle che mantengono disturbi considerati meno gravi come il disrurbo ossessivo o gli attacchi di panico. Ho sostenuto che alla base di tutto vi sarebbero due elementi. Da un lato, l’atteggiamento dei pazienti volto a giudicare negativamente il contenuto e/o la presenza stessa dei sintomi, e dall’altro, la conseguente adozione di comportamenti di sicurezza (overt/covert) che, invece di aiutare, complica sempre più i problemi di queste persone. Questa conclusione, che allo stato si fonda soltanto su evidenze cliniche e su pochi lavori sperimentali sopra riportati (Chadwick et.al., 1996), attende ulteriori conferme. Conferme necessarie vist:1 la notevole utilità clinica che ne potrebbe conseguire.

Manuel Fedrighi

Associazione “Il sagittario” Terni

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